header in de praktijk pakkans

Aanmeldformulier PakKans

Je wilt geholpen worden door PakKans. Om een eerste inschatting te kunnen maken of wij je kunnen helpen, hebben we meer informatie van en over jou nodig. Vul dit formulier zo goed en uitgebreid mogelijk in, dan kunnen we je wellicht uitnodigen voor een intakegesprek.
Als wij je op voorhand niet kunnen helpen zullen we je een tip of advies geven en evt. doorverwijzen naar andere instanties die je wel kunnen helpen. Je krijgt van ons altijd telefonisch of schriftelijk een terugkoppeling op je aanmelding.

Werkgebied van PakKans

Let op! PakKans is alléén werkzaam in de regio's Drechtsteden, Rotterdam, BAR (Barendrecht, Albrandswaard, Ridderkerk) Stroomopwaarts (Schiedam, Vlaardingen, Maassluis) Nissewaard (Voorne-Putten) Hoeksche Waard, Krimpenerwaard, IJsselgemeenten (Capelle aan den IJssel, Krimpen aan den IJssel, Zuidplas) Lansingerland, Waddinxveen, Gouda, Bodegraven, Molenlanden, Gorinchem, Vijfherenlanden.

Geslacht
Man
Vrouw
-
Ben jij door iemand doorverwezen naar PakKans?
Ja
Nee
Wat is je hulpvraag?
Ik heb géén werk en ik vindt het lastig om zelf werk te vinden.
Ik heb nu werk, maar ik dreig vast te lopen in mijn werk.
Ik heb nu werk, maar ik zoek ander werk.
Anders
PakKans is er speciaal voor mensen met een justitieel verleden. Onderstaande vragen zijn belangrijk
voor ons om een goede inschatting te maken of en zo ja waneer wij je kunnen helpen.
Wat is jouw persoonlijke situatie op dit moment?
Ik zit in detentie
Ik sta onder toezicht van reclassering
Ik heb een enkelband
Ik heb een strafblad
Ik heb / had een taakstraf
Ik krijg géén VOG
Ik vertel dit liever in een persoonlijk gesprek
Anders
Als je in detentie zit/zat, wat is/was de lengte van je straf?
1 - 3 maanden
3 - 6 maanden
6 - 12 maanden
1 jaar
2 jaar
3 - 5 jaar
Meer dan 5 jaar
Anders
Als je in detentie zit, in welke (retentie) fase zit je op dit moment?
Fase 1
Fase 2 (ZBBI)
Fase 3
Anders
Welke inkomenssituatie had je voor detentie?
Inkomen van mijn werkgever
Bijstand - Participatiewet uitkering vanuit de gemeente
Wajong uitkering UWV
WIA uitkering UWV
Ziektewet uitkering UWV
WW
Ik had géén uitkering of inkomen
Anders
Welke inkomenssituatie heb je op dit moment?
Onkostenvergoeding PI
Bijstand - Participatiewet uitkering vanuit de gemeente
Wajong uitkering
WIA uitkering
WW uitkering
Ziektewet uitkering
Ik heb géén uitkering of inkomen
Anders
Hoe kunnen we contact met je opnemen?
Via telefoon
Via WhatsApp
Via beeldbellen (Skype, Zoom, Teams)
Via e-mail
Anders

Privacy Statement - AVG beleid

Jouw ingevulde gegevens zullen we met alle zorgvuldigheid behandelen en niet zonder jouw toestemming delen met anderen. In ons privacy reglement kan je precies lezen hoe wij met jouw gegevens omgaan.

Privacy Statement PakKans

Deze website maakt gebruik van cookies

Deze website gebruikt cookies. Door gebruik te maken van deze website, geef je aan akkoord te zijn met het gebruik van cookies. Lees meer

Sluiten